מאמר: "הם לא "חולים" הם בריאים מאומתים"

בתחילת אפריל 2020, לפני כחודשיים, התרחש במדינת ישראל אירוע קריטי במגיפת הקורונה. מספר הנדבקים שהתווסף מדי יום הגיע לשיא של 765 ביום אחד, ואז החל לרדת (ציור 1). כשבועיים אחר כך, באמצע אפריל, מספר הנשאים הפעילים (עקומה שמעולם לא הוצגה) הגיע לשיא של 9,800 והחל לרדת אף הוא עקב הקטנת ההידבקות והתגברות ההחלמה (ציור 2). בשפת האפידמיולוגים, השיא הוא נקודת הזמן שבה ירד מקדם ההדבקה האפקטיבי ל-1.0.

בזמן שחלף מאז אירועים אלה, ירד מספר הנשאים הפעילים פי חמישה לכ-2,000 ושיעור התוספת היומית ירד ל-20-10 חולים מזוהים חדשים ביום. תהליך זה כולו הוא טבעי ונחזה על ידי מודלי המגיפה המקובלים. האפידמיולוגים מתייחסים לתהליך זה כאל התקרבות מרשימה לתום המגיפה. לא פלא שהממשלה החלה בהליכים משמעותיים של הקלת הסגר, גם אם לא תמיד הובהרו במדויק הקריטריונים האמיתיים להחלטה זו.

מאז סוף מאי אנו עדים לתופעה חדשה: מספר הנשאים המתגלה מדי יום גדל לרמה של 200-100 ביום (ציור 4, ימים 77-93). כתוצאה, התחזקו הקולות הקוראים לעצור ואף להסיט אחורנית את הקלות הסגר החברתי. האם אכן מדובר בהתפרצות חדשה הנובעת מהסרת הסגר או אולי מהתרופפות המשמעת של הציבור? האומנם אנו עדים לגל שני של המגיפה?

במאמר זה אנו מראים בצורה שאינה משתמעת לשתי פנים, תוך שימוש בנתוני משרד הבריאות עצמם, כי חלק ניכר מהגידול  היומי, הנראה חריג ומאיים, נובע משינוי הדרגתי במדיניות הבדיקות לנגיף של משרד הבריאות.

ספירת "חולים" דורשת כמובן הגדרה של מיהו חולה. ברוב הארצות, כולל ישראל, מתבססת ההגדרה על שילוב הדוק למדי של הופעת תסמינים (כגון חום, שיעול, כאב גרון וקוצר נשימה) עם תוצאה חיובית בבדיקת נוכחות הנגיף. במשך רוב תקופת הקורונה אכן נטו הרשויות בישראל לאפשר את הבדיקה בעיקר לאנשים בעלי תסמינים, כך שהתוצאה היתה שבמניין החולים המוכרזים מדי ערב נכללו בעיקר אנשים שעמדו בשני הקריטריונים גם יחד, תסמינים ובדיקת נגיף חיובית.

הבנה של שינוי הגידול היומי במספר הנדבקים דורשת ניתוח מעמיק של הנתונים המסופקים על ידי משרד הבריאות. מדובר בבסיס הנתונים הכולל למעלה מחצי מיליון בדיקות לנגיף שבוצעו עד כה בישראל (מעודכן ל-11 ביוני). הניתוח מראה ללא עוררין שהתוספת היומית המפחידה של "חולים" הנצפית בימים אלה מורכבת בעיקרה מנשאים בריאים! על מנת להבין ניתוח זה ומסקנותיו יש להתייחס לתופעה מעניינת בעולם הקורונה – סיפורו של קרחון המחלה (ציור 3).

שיעור התחלואה בקורונה בקרב האוכלוסיות של מדינות העולם מתברר כקטן באופן מפתיע. בישראל חלו כ-0.2% מהאוכלוסיה, וגם בארץ כגון ספרד שהוכתה קשות במגיפה מדובר ב-0.5% חולים בלבד. במקביל, מסתבר ש"מתחת למים" מסתתרים פי חמישה עד עשרה יותר נשאים, 2%-1% מהאוכלוסיה בישראל, כלומר, כ-100 אלף עד 200 אלף איש ואישה שהוירוס שוכן (או שכן) בהם אך הם חסרי תסמינים לחלוטין.

תופעת הקרחון הזאת מתגלה במספר מחקרים בלתי תלויים בארץ ובעולם, המאששים זה את זה ויוצרים הסכמה, גם אם כלפי מחקרים אחדים הועלו נקודות ביקורת. והנה, כל עוד לא ביצעו בארץ "בדיקות רוחב" המופנות לאוכלוסיה כללית, היתה תחתית הקרחון הזו, אותה מכנים הרופאים "נשאים אסימפטומטיים", נסתרת מן העין.

בשוך המגיפה, ובהתמעט החולים החדשים, המשיך משרד הבריאות לבדוק אלפי אזרחים ליום ואחר כך אף הגדיל את הבדיקות באופן ניכר. כך עברה ישראל מבלי משים לאסטרטגיה שונה, המגלה בעיקר נשאים חסרי תסמינים.

בציור 4 מוצג היחס בין הנשאים בעלי התסמינים לנשאים חסרי התסמינים מאז תחילת המגיפה. ניתן לראות בציור באופן כמותי, לאורך ציר הזמן, את התופעה שעד כה לא נתנו עליה את הדעת. מסתבר שבישראל עברנו ממצב בו רוב הנבדקים החיוביים לנגיף הם סימפטומטיים (70%-80%), למצב בו רק מיעוט של כ-40% בכל סט של בדיקות חיוביות לנגיף הם סימפטומטיים (ציור 5).

בסיס הנתונים מאפשר גם לגלות עבור כל נבדק את מספר תסמיני המחלה שדיווח עליהם או שהתגלו. כך רואים, שהר העלייה בתוספת החולים היומית אינו גבוה כפי שמשתמע בדיווחים היומיים. כך למשל, מתגלה שבשבוע המסתיים ב-31 למאי מדווחים בממוצע 117 חולים ליום כנשאי נגיף. מהם 94 חסרי תסמינים לחלוטין, לעוד 19 יש רק תסמין אחד או שנים מתוך חמישה (מקרה תחלואה גבולי) ורק לארבעה נבדקים יש שלושה תסמינים או יותר, תוצאה המצדיקה להגדירם כנגועי קורונה. כלומר, קבוצה של יותר מ-100 "חולים" מכילה 80% בריאים, 16% גבוליים ורק 4% חולים של ממש.

מגמה זו הולכת ומתחזקת ביוני. כך למשל ב-4 יוני עלה מספר הבדיקות היומי ל-12,266, ובקבוצת נבדקים ענקית זו אותרו 130 נשאים (1%), מתוכם רק חמישה  היו עם שלושה תסמינים ויותר! בעצם מה שמתגלה על ידי הבדיקות הוא פועל יוצא של קיומם בארץ של מאות אלפי נשאים ללא תסמינים – בתחתית "הקרחון".

הירידה החריפה בשיעור בעלי התסמינים מתוך כלל הבדיקות בשלהי המגיפה מוצגת בציור 6. בניגוד לבדיקות בתחילת המגיפה, יש במהלך מאי ירידה תלולה במספר הבדיקות של בעלי תסמינים.

מעניין ביותר שקיימת קורלציה ברורה בין מספר הנשאים האסימפטומטיים ביום נתון לבין מספר הבדיקות שהתבצעו ביום זה (ציור 7). הווה אומר, אם ימשיך משרד הבריאות לבצע אלפים רבים של בדיקות ביום (הגענו ל-14,000!), הדעת נותנת שבעתיד בנראה לעין יתגלו כל יום עוד 200-100 (ואולי  אף יותר) נשאים שרובם חסרי תסמינים, הווה אומר שאינם חולים. קורלציה כזאת מתאימה לקביעה שהעלייה בימים 77-93 (כמופיע בציור 4  – "הגל השני", מ-27 במאי עד 11 ביוני) נובעת כמעט רק מהגידול במספר הבדיקות (ציור 8).

לסיכום, נראה שהדרישות לחזרה לסגר מתבססות על פרשנות שגויה של הנתונים. ספציפית, יש כאן התעלמות משינוי (בלתי מוכרז) של אסטרטגית הבדיקה מ"בדוק את מי שיש סימנים כי הוא חולה" ל"בדוק את כולם וחפש מי נשא". מסתבר שאחוז נכבד של העלייה במספר היומי של המוכרזים כ"חולים" מעוגנת בשינוי אסטרטגיה זה ושאחוז גבוה מאוד של "חולים" אלה הם אנשים חסרי תסמינים שאף לא ברור אם הם מסכנים את סביבתם.

יש הגיון רב בכך שחסרי סימפטומים, שאינם משתעלים או מתעטשים, הם מדביקים הרבה פחות יעילים מסימפטומטיים. תובנה זאת תקבל חיזוק משמעותי אם לא תיסתר קביעת ארגון הבריאות העולמי בדו"ח המצב שלו מס' 73: "עד כה אין בנמצא מקרים מתועדים של הדבקה מאסימפטומטיים, אך זה אינו שולל את האפשרות שכזאת הדבקה יכולה להתרחש. אנו עוקבים אחרי המצב בנושא חשוב זה".

ייאמר, שחשוב מאוד שסוף סוף מבצעים בדיקות רוחב בישראל לגילוי מתי המעט שאכן חולים ממש ולבודד אותם, אבל חיוני לפענח את התוצאות המתקבלות עקב התפתחות זו באופן רציונלי. התוספת הקטנה למספר החולים הפעילים, ובמיוחד הקשים והמונשמים, אינה מהווה בשום אופן "גל שני" ואף אינה מבשרת אותו. תהיה זאת בכיה לדורות אם תובנה מוטעית, חסרת הצדקה אנליטית-מדעית, תעצור את הרכבות מלנסוע, את התיאטראות מלהיפתח ואת החינוך והכלכלה מלהחלים. טוב שלפי כל הסימנים עצירות אלו אינן מתגשמות בינתיים.