צוות המומחים למאבק בקורונה ("קבינט המומחים הלאומי"), בראשות פרופ' רן בליצר, פרסם בסוף השבוע שעבר דו"ח מישיבתו האחרונה ובו שורה של המלצותיו לשרי קבינט הקורונה על הצורך לשנות במדיניות הנוכחית לשם בלימת התחלואה וסיבוכיה.
כפי שפורסם באתר doctorsonly, פרופ' בליצר הציג את הסוגיות המרכזיות לדיון: צעדי הבלימה המומלצים עתה בהינתן נתוני התחלואה וסיבוכיה: האם התפיסה של ניהול לפי מספר החולים הקשים מוכיחה את עצמה? האם שיעורי התחלואה כעת עונים להגדרה של 'תחלואה סבירה' אשר ניתן לקבל ולהכיל? האם נדרש עדכון התפיסה האסטרטגית לאור לקחי התפתחותו של הגל הרביעי?
פרופ' זרקא הציג בדיון את תמונת המצב הנוכחית ואת סטטוס הפעילות "מגן ישראל" וכן את הדילמות המרכזיות בפעילות היומיומית. יורם חמו הציג את הצעתו לעדכון התפיסה האסטרטגית לאור לקחי הגל הרביעי. ד"ר אלרעי פרייס הציגה את סטטוס מתווה החינוך מהמתווה המקורי אשר נועד לגדר את הסיכונים במערכת החינוך – צמצום המגעים והפעלת תכנית מגן החינוך באזורים שבהם תחלואה גבוהה, והדגישה שעתה כמעט שלא נותר דבר רכיביו המרכזיים של המתווה הזה. חלק בוטל, כך דיווחה, על ידי הממשלה וועדת החינוך של הכנסת וחלק לא ניתן ליישם בהיקף התחלואה הנוכחי.
בדיון שהתפתח הודגשו העובדות הבאות: היקף התחלואה המתמשך בחודש האחרון גובה מחיר כבד בנפש. קבינט המומחים קובע כי למרות התקווה לירידה בתחלואה בזכות מבצע החיסונים, לא ניתן ולא סביר להמשיך במסלול הקיים ומתחייב שינוי מדיניות לתקופת הביניים עד אשר תוכח ירידה משמעותית ומתמדת בתחלואה הקשה.
בקבינט המומחים הוצגו מספר אסטרטגיות אפשריות – מיגור, בלימה, ספיגה – והומלץ לדבוק באחת מהן: בבלימה. אלא שהממשלה בחרה באפשרות ביניים, במדיניות "ספיגה" לפרק זמן לא מוגבל, כמעט ללא מאמץ מרכזי לבלימה ולהקטנת ההידבקות, ובמקרה של הגעה לרף חולים קשים, חזרה למאמצי בלימה.
"אלא שכפי שהתרענו מראש", נאמר בדו"ח הסיכום של הדיון, "סדרה ארוכה של כלים קריטיים לבלימה – כלים הממוקדים בנדבקים ובסביבתם כגון חקירה אפידמיולוגית, זיהוי מוקדם, בידוד מוקפד ואכיפתו – אינם ישימים עוד בשלב שבו יש בין 8,000 ל-10,000 חולים מאומתים ליום. מערכי הבלימה לא עומדים כעת במשימה ומגוון האפשרויות מצטמצם למשפחת הכלים הלא-סלקטיביים אשר מטיבם פוגעים יותר בכלכלה ופחות מקובלים על הציבור".
"גישת הניהול על פי חולים קשים היא מסוכנת"
כמסקנה לטווח הבינוני ולאחר הגל הרביעי, טוענים בקבינט המומחים, "גישה זו של ניהול לפי מספר החולים הקשים עד לשלב מאוד מתקדם מסוכנת, והגישה המפעילה טווח כלים רחב יותר, ביניהם תו ירוק, מגבלת התקהלות, בשלב מוקדם יותר, היא הנכונה במבט עתידי, לאור לקחי הגל הרביעי עד כה".
עוד נטען כי "בהיעדר כלים אחרים העונים להגדרה 'הקטנת נטל התחלואה מבלי לפגוע במשק', הממשלה מטילה את יהבה על החיסונים, ובעיקר על חיסוני הבוסטר, לצד מינימום של מגבלות משקיות גם אם התחלואה מתגברת במהירות ואף מגיעה לשיא. לפיכך, הפורום מתריע שגישה זו עד כה לא הוכיחה את עצמה, ומכאן גם שתפיסה עתידית של חיסונים כמענה בלבדי נושאת בחובה סיכון יתר. יש לשלב כלים נוספים הן בתגובה כעת והן במדיניות המוכנות לאירוע הבא".
בהמשך המסמך ניתן פירוט: הציפייה היתה הן להקטנת התחלואה הקשה על ידי הגנה ישירה על האוכלוסיה המבוגרת והן להפחתת הדבקות על ידי אפקט ישיר (מניעת הדבקת המתחסן) ובלתי ישיר בעיקר בחיסון צעירים. בלימת התחלואה הקשה בקרב האוכלוסיה המבוגרת המחוסנת בשתי מנות אכן אירעה כמצופה, אך השפעתה מוצתה ו"עדיין נותרנו עם 80 חולים קשה ליום, שכן וקטור ההדבקה המשיך לגדול במקביל לחיסון המבוגרים, והלא-מחוסנים נדבקים במספרים גדלים והולכים והם ממלאים את מחלקות טיפול נמרץ בבתי החולים".
"חיסוני הבוסטר לא יכולים לשמש כמענה כמעט בלעדי"
לגבי בלימת ההדבקות: "חיסוני הבוסטר לצעירים נותנים מענה משמעותי בהפחתת הדבקות, תחלואה ותמותה, אך הם לא יכולים לשמש כמענה כמעט בלעדי. יש כעת צורך במתן דגש רב יותר הן על החיסון הראשון והשני (למאות אלפים שטרם התחסנו) והן לשם התמודדות עם הווקטורים המקבילים שהובילו להמשך הדבקות: פתיחת שנת הלימודים באופן שבו בוצעה; חגי תשרי – והמשך ההתקהלויות בתנאי תו ירוק המאפשר כניסה ללא בדיקה לאנשים מידבקים בשיעור גדל והולך (מחוסנים בשתי מנות כאשר השפעת החיסון עליהם פוחתת והולכת).
על פי הדו"ח, באוכלוסיה שבה בתי הספר נותרו פתוחים – כמו במגזר הערבי – נצפית עתה עלייה משמעותית ומתמדת במהלך השבועות האחרונים, בעיקר בגילאי בית הספר. כך אירע גם בחברה החרדית סביב א' אלול. "מגמה דומה אם תתרחש עם פתיחת בתי הספר בסוף החודש (ביום ה' השבוע) עלולה להביא לחידוש העלייה בתחלואה, וכיוון שכבר כעת מתקשים לתת טיפול מיטבי לכל החולים הנדרשים לטיפול נמרץ ואקמו, אנו עלולים להגיע לאירועים קשים של צורך בתיעדוף חולים צעירים הנזקקים לטיפול קריטי – בקורונה ובמחלות השגרה", מתריעים המומחים ומאידך מציינים כי "אנו כמובן רואים חשיבות רבה לפתיחת בתי הספר כתחום בתיעדוף גבוה, לעומת פעילויות אחרות. לכן מתווה נכון הוא כה קריטי.
"מתווה החינוך לא כולל את רוב הרכיבים אשר תוכננו להיכלל בו על ידי משרד הבריאות. יש כלים מינימליים להקטנת ההדבקות. מוצע להתקדם עם מתווה חדש המתבסס על בדיקות ללא בידוד רק לאחר שתתברר המשמעות של הצעד מבחינת הדבקות וזאת בפיילוטים בהיקף מספק".
כאשר מצד אחד פועל וקטור ההתחסנות והצטברות המחלימים בקצב של אלפים ביום, ומהצד השני פועל וקטור של התכנסויות חגי תשרי ופתיחת בתי הספר, המשך ההתבססות על תקווה שהתחלואה תרד למרות החזרה ללימודים, רק על מנת שלא להטיל אף לא את מגבלת ההתקהלות המינימלית ביותר, אינו סביר, לדעת המומחים.
"על כן", נכתב בסיכום הדיון, "נדרש תגבור מיידי של הצעדים שבהם נוקטת הממשלה. אין מקום לשקול סגרים. אולם גם אין הגיון או סבירות בקיום התכנסויות נרחבות לטובת אירועים כגון אירועי תרבות וספורט בתקופה של שיא הדבקה לא נשלטת, כאשר עשרות חולים צעירים מגיעים לטיפול במצב קשה מדי יום. לאחר שתפחת ההדבקה, ניתן יהיה לפתוח שוב אירועים מסוג זה. אין הדבר גורע מן הצורך להמשיך ולעשות יותר כדי לעודד התחסנות הציבור, בכל האמצעים אליהם מכוון משרד הבריאות.
"לקחי אירוע הנסיעה לאומן, עם אלפי הנדבקים ושתי פטירות של צעירים עד כה בעקבות האירוע הזה הם עדות להשלכות של התקהלויות נרחבות בתנאים צפופים בעת הזו – והמחיר בנפש בעיקר לצעירים לא מחוסנים (לפחות 20 חולים קשים וקריטיים).
"התו הירוק במתכונתו הנוכחית לא משיג את ייעודו"
קבינט המומחים מדגיש לכן שעמדתו, לפיה מטרת התו הירוק היא מניעת הדבקה והגנה על האוכלוסיה הלוקחת חלק בפעילות בנסיבות של סיכון גבוה להדבקה, תוך מתן אפשרות לפתיחת המשק ככל הניתן היא עתה, לאור מגמות ההדבקה הנוכחיות והירידה במוגנות של מתחסנים בשתי מנות – נראה כי התו הירוק לא משיג עוד את ייעודו במתכונתו הנוכחית.
"מחוסנים בשתי מנות לאחר שחלפו שישה ולעתים שמונה חודשים מהחיסון, איבדו את רוב ההגנה מהדבקה והדבקת אחרים ועלולים ליצור הדבקות מרובות באתרי התו הירוק. אין מנוס לכן מעדכון ההגדרות. מי מהם שלא מעוניין להתחסן ייכנס לאתרים אלה רק עם בדיקה מהירה. כל זאת צריך להיעשות תוך הערכה מתמדת של אפקטיביות התו הירוק במניעת הדבקה לאורך זמן, והחלתו בעיקר על התכנסות במקומות סגורים, לרבות במסגרת הלימודים בשנת הלימודים האקדמית הנפתחת בעוד כמה ימים".
בדיון גם נדונה חלופה של הפסקת מאמצי הבלימה מתוך העובדה שרוב הנפגעים הופכים להיות יותר ויותר הבלתי מחוסנים אשר ביצעו לכאורה החלטה לקחת על עצמם את הסיכון. אלא שחלופה זאת ירדה מעל הפרק בהתנגדות גורפת של כל המשתתפים, מסיבות אתיות ופרקטיות (הנזק ההיקפי מעליית התחלואה למטופלים המחוסנים, הן בהדבקה והן בהיעדר תשתית לקבלת טיפול חיוני מסיבות שאינן קשורות לקורונה).
הפורום מתנגד בתוקף לתפיסה הנשמעת מעת לעת בציבור הקוראות שלא לטפל בלא מחוסנים: "אין לחבר בין התנהגות הפרט, עד כמה שהיא לצנינים בעינינו בהשפעתה על בריאות הפרט וסביבתו (אי התחסנות, בדומה לעישון), לבין הצורך והחובה לטפל באנשים על פי חומרת מחלתם והאינדיקציה הקלינית.
הפורום קורא ליישם תכנית ארוכת טווח ומתוקצבת להשקעה במערכת הבריאות: "לא ניתן לייצר יתירות במערכת הבריאות מהיום למחר; תקצוב חסר כרוני, לאורך שנים הביא כעת למחסור במשאבי הטיפול עם השלכות כבדות על המשק. מכיוון שאתגרים דומים צפויים בשנים הקרובות ולא רק בשל הקורונה, יש לקדם כעת וליישם מיידית שלב ראשון בתכנית ארוכת טווח ומתוקצבת להשקעה במערכת הבריאות ככלי מרכזי בחוסן הלאומי והמוכנות לעתיד.
לגבי חיסון הילדים, צוין: "כאשר חיסון הילדים עומד בפתח, וסביר שיאושר בשבועות הקרובים ב-FDA, יש להתחיל כבר כעת בהכנת מערך ההסברה לציבור, שכן מדובר ברכיב מפתח בהפסקת מעגל הקסמים של הדבקות בבתי הספר והדבקה נגזרת של בני משפחה מבוגרים".
עוד צוין כי יש להבהיר למי שתומך במדיניות של הדבקה המונית בבתי הספר, בין במוצהר ובין במשתמע – מקידום החלטות המונעות בקרת ההדבקות – את המחיר הכבד הן לילדים (Long Covid) עם סיבוכים לא שכיחים והן למגעיהם של הבוגרים, בפרט הלא מחוסנים והמבוגרים הפגיעים.
המלצות קבינט המומחים
1. לשנות באופן פורמלי את יעד הממשלה לשלב ביניים זה ולקבוע כי נחתור להקטנת תחלואה קשה באמצעות הקטנה ושליטה בהדבקות בכל הגילאים, לרבות הילדים, ככלי היחיד להקטנת תחלואה קשה. ייתכן שבשבועות הקרובים, כפי שניבאו המודלים, נראה ירידה בהדבקות בזכות החיסונים, אולם יש להיערך לאפשרות שההפך יקרה עם החזרה ללימודים, כל זאת שעה שלא נותר "מרחק בלימה"' או יתירות מספקת במערכת הבריאות, כך שלעלייה נוספת עלול להיות מחיר כבד בנפש.
2. לעדכן את התו הירוק כמתוכן, כך שמי שקיבל שתי מנות חיסון לפני שישה חודשים ויותר יידרש לבדיקה שלילית כדי להיכנס לאירועים שבהם חלים כללי התו ירוק, וזאת כדי ליישם את מטרתו של התו הירוק – מניעת הדבקה בהתכנסויות בסיכון.
3. להטיל מגבלות התכנסות באירועים במסגרת תו ירוק, בפרט מגבלה בתוך חללים סגורים (עד 300 איש).
4. יש להמשיך במאמץ פרטני להגיע ולהנגיש את החיסון ל-800 אלף הבגירים והנערים שלא התחסנו במנה ראשונה. ניתן לשקול הקלת מגבלות ההתקהלות לאחר שתחול ירידה מתמשכת בתחלואה.
5. יש להמשיך במאמץ ההסברה והחיסון במנת הבוסטר לאוכלוסיית היעד.
6. יש לקדם מתן נרחב ככל האפשר – במגבלות ההקצאה של משרד הבריאות – של תרופת הרג'נרון ולוודא שכל הקופות מנגישות את הטיפול הזה באופן אקטיבי לחולים הזכאים להם.
7. יש לקיים דיון כבר כעת בהתנהלות העתידית בעת הופעת וריאנט חדש או גל נוסף עקב זן דלתא, ובצורך בהשבת האיזון בין טובת המשק והקטנת הסבירות לתשלום פיצויים לעסקים, לבין בריאות הציבור והקטנת תחלואה קשה ותמותה. לטעמנו, עניין זה הוסט יתר על המידה לכיוון טובת המשק.
8. יש לעדכן ולחזק את מתווה החינוך. להפעיל שורה נרחבת יותר של כלים מאשר מתווה כיתה ירוקה – בדגש על אוורור חדרי הכיתות, למידה בחוץ כאשר היא מתאפשרת. הנהגת תכנית מגן החינוך והפעלת כיתה ירוקה – רק בנסיבות אשר יוכיחו עצמן, בפיילוט, כמונעות רוב גדול של מקרי ההדבקה.
9. יש לקדם כעת וליישם מיידית שלב ראשון בתכנית ארוכת טווח ומתוקצבת להשקעה במערכת הבריאות ככלי מרכזי בחוסן הלאומי והמוכנות לעתיד.
בדיון שקיים הצוות השתתפו גם פרופ' נחמן אש, ד"ר שרון אלרעי פרייס, פרופ' ארנון אפק, פרופ' נדב דוידוביץ', פרופ' סלמאן זרקא, יורם חמו, ד"ר בעז לב, ד"ר עדי ניב-יגודה, פרופ' גליה רהב וכן ד"ר ליה מורן-גלעד.
הכתבה פורסמה באתר הרופאים doctorsonly
