בצה"ל פרסמו הערב (רביעי) את ממצאי הדוח הסופי של צוות המומחים שהוקם בעקבות תאונת מטוס ה"סנונית" שאירעה בנובמבר האחרון בדרום הארץ, בה נהרגו מדריך הטיסה רס"ן במיל׳ איתי זיידן ז״ל ופרח הטיס רב"ט ליהוא בן-בסה ז״ל. המסקנה העולה מהדוח: תופעה שלא הייתה מוכרת הובילה בסבירות גבוהה לאסון.
צוות המומחים, בראשות אל"מ א׳, הציג למפקד חיל האוויר, אלוף עמיקם נורקין, את ממצאי ומסקנות הדוח הסופי, ממנו עולה כי התאונה נגרמה בסבירות גבוהה כתוצאה ממצב טיסה בלתי נשלט בשל הזדקרות, תוך כדי פנייה, בגובה נמוך, ממנו הצוות לא יכול היה או לא הספיק להיחלץ לפני הפגיעה בקרקע. הזדקרות היא מצב של הפרעה בזרימת אוויר תקינה לכנף המטוס, באופן שפוגע בכוח העילוי של המטוס ועלול לגרום לגלגול ואובדן גובה.
צוות תחקיר המומחים קבע כי חוסר היכרות עם הסיכון לאובדן שליטה בטיסה בגובה, בעת הזדקרות בפנייה במטוס ה"סנונית", לא זוהה במסגרת קליטת המטוס בחיל האוויר ובמהלך שנות שירותו בחיל וכתוצאה מכך, צוותי אוויר בטייסת לא הוכשרו להתמודדות עם הסיכון הזה. בנוסף, היה קיים חוסר במידע בספרות יצרן המטוס בנוגע לתופעת ההזדקרות שהצוות חווה בטיסה זו. צוות התחקיר ציין כי מבדיקה עם מתפעלים אחרים של המטוס בעולם, סיכון זה לא היה מוכר.
עוד הציג צוות התחקיר, כי טיסות בגובה נמוך בוצעו לאורך שנים רבות בטייסת ונתפסו כנדרשות לצורכי מיון והדרכה. חוסר ההיכרות עם התופעה שהתגלתה הוביל להערכת סיכון נמוכה בביצוע התרגיל. הממצאים מצביעים על כך, שבסבירות גבוהה מאוד, התאונה לא נבעה בשל בעיה טכנית והמטוס היה שמיש לאורך כל הטיסה.
במסגרת החקירה, נחקר ההיבט האחזקתי בחברת "סנונית" במשותף עם החוקר הראשי של משרד התחבורה, שבדק את איכות האחזקה והעמידה בפעולות האחזקה הנדרשות, והתרשמותו הייתה שרמת האחזקה גבוהה. מטוס ה"סנונית" נחשב מטוס אמין ובטיחותי שמשמש את בית הספר לטיסה קרוב ל-20 שנה לצורכי מיון והכשרה, ועליו הוכשרו עשרות צוותי אוויר לאורך השנים.
מפקד חיל האוויר קיבל את ממצאי הדוח הסופי וקבע כי בסבירות גבוהה הסיבה הישירה לתאונה טמונה בתופעה שלא הייתה מוכרת בעולם ובחיל לאורך כעשרים שנות שירות של המטוס בו, והנחה על ביצוע מספר פעולות: בחינה וביצוע של ניהול סיכונים שיאפשר שולי בטיחות מתאימים בהטסת חניכים בבית הספר לטיסה, התאמת המבנה הארגוני של טייסת המיון לצורכי הטייסת ואתגריה, עדכון הספרות החילית וספרות הטייסת והכשרת צוותי האוויר ללמידה ולהבנה של התופעה שהתגלתה. עוד הוא הנחה לעדכן את המתפעלים השונים בעולם בדבר תוצאות החקירה.
"צוות תחקיר המומחים הפך כל אבן וביצע חקירה מעמיקה ומורכבת על מנת להגיע לסיבה בגינה קרתה בסבירות גבוהה התאונה הקשה", אמר האלוף נורקין, "לצורך חקירה זו ביצענו מספר טיסות ניסוי בארץ ובחו״ל, על גבי מטוס 'סנונית', שמטרתן הוכחת התופעה האווירודינמית שהתגלתה. כל תאונה היא בת-מניעה והלקחים מתאונה זו יופקו בחיל. אני כואב את כאבן של משפחת זיידן ומשפחת בן-בסה היקרות ונמשיך ללוותן בהמשך הדרך".
